ダイレクトとCR修復の違い
2018年02月14日(水)
こんにちは、岸川デンタルオフィス院長の岸川です。
県外からの問い合わせも今週は何件かありました。皆さん歯医者さん探しに苦労されていることを実感します。
他にも保険外治療についても質問があるのですが一番説明が難しいのがダイレクトボンディングと保険内の白い詰め物の違いかと思われます。
単純に答えると精度の違いになります。他にも保険外の材料を使ったりもしますが、、、、
保険で白い詰め物を行う時は基本的に20分以内で終わる時が多いです、拡大鏡で虫歯を削って詰める。シンプルです。
それがダイレクトボンディングになってくると大きく話が違ってきます。細かい作業の積み重ねによって術後の精度を高めていきます。
口腔内の湿度では詰め物の接着強度が低下するため湿度への対応
必要な部位に必要な酸処理
マイクロスコープを用いた最適な虫歯の除去、またクラック（ひび割れ）への対応
詰め物と歯の境界を段差なく詰めるための工夫
天然歯を模倣した歯と歯の接触点の形態
それらをクリアした上での審美性の獲得
今月二宮先生の審美セミナーでMMP（処置する歯から放出される詰め物への接着力を低下させる因子）への対応も学んできました。
もちろん神経を出来るだけ残せるように対応します、保険内の詰め物だと神経が露出すると感染の対応が間に合わないことが多いです。
出来ることなら全ての治療で神経は保存したいと思っているのですが、マイクロスコープで処置していないのでその神経が残せるのか感染がどのくらい広がっているのかの診断が難しくなります。
最大の難点は治療に時間がかかるので顎が疲れるということですね、、、、、、1時間以上かかりますとお話しすると辞退される方が多いのも事実です。
でも私自身がダイレクトボンディングで治療されていますが、治療時間さえ我慢すれば即日で回復かつ歯に最も優しい治療だと確信していますし満足度が高いです。
意外と治療中に寝る方が多いので（私も治療されている時はよく寝てました）ずっと我慢している訳ではないと思います。
知人も歯科関係者もスタッフも皆ダイレクトを選んでくれるので期待を裏切らないように頑張ります。
色調によって色が合わなくて申し訳ないと思う時があります。ダイレクトであればやり直し、色の変更は随時対応いたしますので遠慮せず言ってもらえると助かります。
最後に症例を、、、、
36,37のシンプルインレーのダイレクトです、この時は術前診断が甘く簡単な治療だと思っていました
まずインレーが深い！保険診療でもインレーの２次う蝕で外す時が多いですがなんか毎回インレーが深い！！
外す時は歯質を削らないように慎重に金属だけ削るのですが、これが結構時間がかかる
プレデターのバーの交換が早い、、、、、保険だと赤字だ、、、、
深い金属の詰め物入ってるから案の定、辺縁隆線にクラックが、、、、、マイクロでよく見たら水平にも底の方に入ってるし、、、、
ダメなところは削って結局は歯と歯の間も詰めることに、、、、予定時間大きくオーバー、、、、、
深い金属の詰め物の時は高確率で罅があります（歯が割れてます）
保険診療では細かいところへの対応が難しいですが、保険外のいいところは時間をじっくりかけてこだわれるところですね
それでも保険診療では拡大鏡を使用しながら（時々マイクロも保険で使用しながら）長持ちするように配慮は行なっていますが時間がやっぱり足りません
最終研磨は次回にして、患者さんも急いでいるので取り急ぎ写真とって終了。
今回はzooを使用、人によってラバー使い分けです
長時間お疲れ様でした。
次回は神経の保存について書ければ書きます
毎回ダイレクトですもんね、、、、、
秋葉原 審美治療セミナー
2018年02月05日(月)
こんにちは、院長の岸川です。
今日は秋葉原で審美治療セミナーでした
歯科医師なら誰もが思うだろうMIとフェルールと被せ物に求められる歯の削除量のジレンマ
私もこのせいで保険治療での白い被せ物は推奨できない時があります
銀歯がいいとは言いません
しかし、保険治療での合着することを前提（完全重合レジンは接着しません）に過剰な歯の削除が求められる白い被せ物はあまりやりたくない治療の一つです。
恐らくこの治療法を選択する時は神経の治療をした後だと思います。
さらに歯の外側を白い被せ物に合わせて削除するとフェルールは無いことがほとんどで、もしフェルールを確保したと思っていても実際は厚みが足りてないことが多いのが現実です
毎回マイクロ、ラバーダムを使った根の治療を行なっていなければそれだけで再治療のリスクになる（感染が残ることが想定される）
ラバーを使いレジンコアを行なっていなければコアの接着不良が起こる
デュアルセメントでセットするとセメントの変色が起こる（アミンのせい）
他にも沢山の再治療のリスクを持っています
そしていざ再治療にかかるともう殆ど歯が残ってない為、抜歯目前になる可能性すらあり得ます
もちろん元々再治療スタートで残存歯質が少なければ咬合等をみて作ることもありますし、虫歯が大きく銀歯と比較してもデメリットがあまりなければ積極的に白いものを入れてあげたいとは思っています。
ですが保険治療で歯質が残せるのであれば薄く削ってフェルール確保できる最小限の切削がベストだと思います。例え銀歯だとしてもです（金属の劣化等のデメリットも考慮した上で）
歯質が多いほど再治療できる回数が多い
エナメルが残せるので接着に有利、かつ歯の歪みが抑制できる。そのことでセメントのウォッシュアウトの頻度が下がり脱離直前に起こる歯の破折リスクを減らせる
縁上マージンで歯頚部にエナメルが残るためカリエス、歯周病のリスクを減らせる
形成やり方や諸々の知識を持っていないと銀歯でもメリットが全く残らない状態になりますが
その為にセラミック治療を想定する時はジレンマがありました
必要な削除量とフェルールの確保です。
アンレーも一つのチョイスですが色が難しい時（審美をしっかり改善したい時）はどこまで削ろうかと悩みますしフェルールを削ってでも審美を優先したこともあります。
セラミックは接着可能なので取れてくることは今の所ありませんでしたが、これからもずっとそれが維持できるかどうかは分かりません。
接着工程は難しく、前歯３本セットするのに一時間以上かかり他の皆さんはどうなのだろうと思っていました。
今回は去年の国際審美学会の大会で拝聴した二宮先生のレクチャーがあったので再度受講して来他のですが、
二宮先生は前歯６本は半日アポとのことで、こだわりと緻密な作業はやはり時間がかかるのだと安心しました。
去年の講演で、今まで見た事ない歯の永続性を考えた治療を見てもう一度お話を聞きたいと思っていたので今日のセミナーはすごく楽しみにしていました。
やっぱり診療休んでも行って良かったかなと思います。
悩んでいた事への解決策を提示して頂きました
保険外治療の知識ですがその中には保険内治療にも落とし込むことが可能なものもあります。
今後も最善の治療を提供できるようにアップデートして行きたいと思います。
ラバーダムは良い、しかしzooも悪くない
2018年01月17日(水)
こんにちは、アクロスプラザ 富沢の岸川デンタルオフィス院長です。
題名から専門用語です、読まれてる方も歯科関係の方でしょう。
今回は汚染防止のお話です。簡単にいうとそのような装置について書いてみます。
歯科関係者であればラバーダムの優位性はご存知かと思います。
そしてラバーダムがいかに臨床で目にすることが珍しいかもお分かりかと思います。
保険治療ではコスト削減、時間削減、患者さんも不快感が出る（嫌がられる）等のデメリットがとても多い。
昔は保険でもラバーダム1回300円くらい？の報酬があったらしいですが、私が歯科医師になった頃は無くなってました。
やっても患者さんは不快感が多く、報酬はなく、ボランティアで材料を使わないといけない。。。。
口コミが経営に強く影響する歯科医院では確かに廃れてくるのも納得です。
やらない方が早い、快適だと患者さんが感じられるなら、それは上手な歯科医院だと認識されるからです。
根尖2mmとかの制限つけるよりラバーの方が臨床上大事だと思うんだけども、、、
詳しくはgoogleで調べてみてください。
そんなラバーダムですが、代替品として性能は劣りますがzooという装置があります。
以前から存在は知っていましたが胡散臭くて使っていませんでした。
開業直後に後輩と話す機会があり、悪くはないと聞いてものは試しに購入してみた所、、、、、
いい！
お手軽、かつ許容範囲内。特にラバー出来ない歯冠長ではいい感じです。
先日zooを使ってダイレクト行いました。
銀歯の下の虫歯、全部外す予定は無かったけどセメントの劣化がマージンに限局していなかったので除去。
案の定リケージ（感染）していました
着色だけに見えますが、実は軟化した歯が着色下に大きく存在しています。
神経近くまで進行した虫歯の治療です。
遠心の歯冠長がなく歯肉からの滲出液をラバーだと抑えられるか心配だったのでzooを選択しました。
ダイレクト直後、マイクロ映像なのでオレンジ色に見えます
時間が経てばもう少し馴染んでくるでしょう。
zoo持ってない人はオススメです。滅菌が嵩張るけど、、、、、
後輩くんありがとう。
ディスポトレーの使用感
2018年01月12日(金)
こんにちは、アクロスプラザ 富沢西 岸川デンタルオフィスの岸川です。
毎回毎回、専門的すぎて一般の方向けではない内容のブログですが、、、、、今回もそうです^^
開業する前はディスポは、滅菌の手間が省けるし安いやつだったらランニングコストも問題ないんじゃないか？
と思ってましたが全然間違ってました。
ランニングコストは別に問題ありません、患者さんも使い捨ての方が安心するでしょう。
ですが決定的に許容できない問題が使い始めて分かりました。
通販での安いもの、ランニングコストを考えると保険治療ではこのディスポトレーを使用
ですが印象の変形が起きます。保持孔もあんまり宜しくない。。。
これはすぐに使用をやめました。
在庫を大量に抱えています。どうしよう、、、、、（笑）
別のディスポトレーです、これは有名メーカーなだけあり印象変形は見られませんでした。
トレーの硬さも保持孔も問題なし！、、、、、、でも高い！
最終的に行き着いたのが金属トレーでした、網トレーは汚れが取りにくいのでこちらで。
安いし今の所そんなに悪くないです。
一応、網トレーも持ってます。使いやすい！
APミキサーは最高です。高いけど
来年のダイレクト料金を検討中
2018年01月10日(水)
こんにちは。院長の岸川です。
一本の歯の治療を全ての制限抜きで自由診療で行うダイレクトボンディングですが、未熟な部分もあるせいか時間がかなり必要となります。
虫歯の大きさ、位置、噛み合わせ等にもよりますが、複雑なケースでは一歯の治療に１時間半程度はかかってしまいます。（時にはそれ以上）
その時間をかけただけの精度は出来ていると思いますので後はこの精度のまま治療のスピードを上げられれば文句なしですね。
今回は15,16の２本の歯を治療します。
治療中に17までラバーダムすればやりやすかったかなと思いましたが、特に問題なく出来たので良かったです。
14,15,16は歯肉縁までラバーしました、少しずつラバーも綺麗になってきてます。クランプはもっとトリミング必要だったかもしれません。
隣の歯が傷つかないように金属で防ぎます、マイクロ使っていても最小限の切削を意識すると隣が削れることがあるので安心です。
この位置の虫歯なら横からスロットで形成とも思いましたが位置が縁下に近かったこと、虫歯が大きく詰める際に隙間なく詰めれるか不安があった為に今回は辺縁隆線の削除を選択しました。
かなり神経に近く歯の1/3程度の大きさに広がっていて、治療しながらこのチョイスで良かったと思いました。
レントゲンで調べてはいましたが想定外の大きさでした。
結局はこの大きさまで入り口を広げてやっと直角に曲がった器具で内部を綺麗にすることが出来ました。
マージンの立ち上げは直視で行ける所は直視でやったほうがいいですね。
マイクロ前提のやり方にはなりますが。
16の虫歯はもっと大きいです。青く染まる部分が虫歯
これはレントゲンで想定済みです、咬合面の古い詰め物を外してそこから虫歯を除去しますが。この虫歯も歯肉の近くから発生したものです。
今回は古い詰め物の分視界も十分に取れたのでトンネル形成できる所はやってます。
ほとんどトンネル形成はやらない（虫歯の取り残しがかなりの確率で起きる、もしくは隣の歯を削る）のですが今回は少し上部鼓形空隙部分が残せそうに見えたので行いました。
色んな角度がついた器具を使って外側を残して虫歯を取って行きます。
器具が届かなくなったら入り口を広げて、これもかなり神経に近く綺麗にするのに時間がかかりました。
15はダイレクトして、16は辺縁隆線までダイレクトで咬合面はCRで塞いでる状態です。
乾燥しているので治療直後は天然歯は白く見えます。
想像以上に時間がかかり咬合面は次回ダイレクト行います。歯肉縁下から辺縁隆線までの立ち上がりは問題なく仕上がりました。
ダイレクトの一番のポイントだったので一安心です。次回歯肉の状態や再度、精度の確認を行う予定です。
今年は今の料金設定で行いながら検討したいと思います。
