5-D Japan アドバンス年間コースが始まりました
2018年04月11日(水)
最近忙しくなかなかブログの更新が出来ない状態が続いて楽しみにしている方がいるとは思わないのですが、申し訳ございません
先週の土曜日、日曜日にお休みを頂き東京で年間通しての勉強が始まりました。
懇談会。私だけカメラ目線です
昨年は5-D Japan インプラント・ぺリオコースを受講して基礎から大学で勉強したこととの違いに驚いたことを思い出します。
医療は特に知ってるか、知らないかで大きく治療方針が変わってきます。
今回のアドバンスコースは3年待ちのセミナーですが、初回から凄い講演でした。
日本の歯科治療の再治療率の高さ、質の低さから、「治しているんじゃない、別の病気を作っているだけ」と始まりラバーダムしない医者は治療するべきでない、マイクロスコープは必須の道具だと仰られていました。
、、、、、マイクロスコープは全国の歯科医院で5~7%ぐらいしか普及してない。。。。
私も根の治療にはマストのアイテムだと思いますが、保険診療で日常的に使用すると、半年後には閉院していると思います。
それ程に”視えてしまう”道具です。使用すると必ず多くの改善点が視えます。その改善点は0.数ミリの世界での話です。
それをしっかり行うと１日に治療できる人数は6人程度になってしまいます。
当院では自由診療で対応していますが、時間が多くかかる、海外製品のコストも高いので利益は低いです。それでも長持ちさせたい、満足いく結果を得たいと思うので長時間の予約は確保するようにしています。
カウンセリングさせて頂き、歯の保存について共感を感じて頂ければ幸いです。
最近は自由診療で歯の保存を望まれる患者さんも多くなり、予約が確保し難い状態が続いて申し訳なく思っています。今後少しずつ改善していくよう努力しますので、ご理解いただければと思います。
話が逸れましたが、その勉強会で日本最先端の知識・技術を学んできます。 歯のデッサンもありましたが私の絵心なさ過ぎて綺麗に書けません。これも練習あるのみですね。
何症例かマイクロスコープで視えるケースを紹介したいと思います。
歯の保存しようとして破折していた症例。
外科も加えて保存しました、経過観察中です。
被せ物を外したら根の中で虫歯が広がっていた状態
被せ物外した直後
青く染まったところが感染部位。全部真っ青
歯の厚みを見て可能な範囲で除去。保険治療での限界か、、、、
削らない治療の結果の破折。削らない=長持ちするは歯科医も信じている迷信です。
間違いなく歯の状態を考えないと長持ちしません
破折部分を除去すると詰め物と歯の境目に感染が（黒いところ）
接着も全然していない、、、、、、
破折部の隔壁作成、一応感染部分を染め出すと根の中まで染まる状態。。。。
元々感染残っていたのかな、、、ルーペや裸眼では感染の徹底除去は難しいと思う。
歯肉の下深くまで進んだ虫歯
他院ではずっと経過観察されていた模様
隔壁作って感染染め出し、やっぱり真っ青に染まる
Cシェイプ、GPで綺麗に詰めるのは至難の技。やっぱりほとんど詰まっていない
次回ラバーして治療予定
見た目はそんなに大きくない虫歯
実は中で神経に達するほどの大きさになっている虫歯
もちろん、虫歯を徹底的に除去すると神経は露出する状態
この状態であればしっかり対応すれば神経を保存することが出来ます。
神経を抜くと本当に歯の維持が困難になることがあります。このタイミングでしか行うことが出来ない治療ですが、最も価値がある治療と言えるでしょう。
最後に前歯の隙間改善
ダイレクトボンディングなので一切歯は削っていません、歯肉の中に段差も全くありません。
歯を残したい、審美を改善したい方はご連絡ください。
院長
悪くなる前に的確な治療を
2018年03月23日(金)
こんにちは。岸川デンタル院長の岸川です。
最近は根の治療が多く、状態が悪化してから転院されて来られる患者さんが増えているように感じます。
根の治療はその歯の寿命を決める大事な部分ですが、実際どのような治療なのか把握されないまま治療を終えられる方が殆どではないでしょうか？
世界的には治療の料金は技術が難しければ高い傾向にあります。
根の治療は歯科治療の中でも特に繊細な技術が必要になる分野です。歯を保存する最終手段の分野にもなるので料金は高額に設定されていることが多いです。
具体的に奥歯の神経の治療の料金を海外と比較してみると
日本は６千円以下ぐらい
対してフィリピンやマレーシアでは6万円ぐらい
例えばその国の物価に対して料金設定されているマクドナルドの値段はもちろん日本が高いです。
それほどに日本の保険診療の料金は突出して低く抑えられています。
皆さん日本が特別に高い技術でハイクオリティーな治療が低価格で受けれると思われるかもしれませんが、、、、、、、
安かろう悪かろうになっているのが実情です。
そもそも海外では良い材料、器具は高い治療費があるために使用しても利益がありますが、日本ではそもそも赤字になる事は出来ないので安くなければ売れません
すると良い器具、材料は大量受注が無くなるので日本で購入すると海外の３倍程の価格になってしまい、ますます売れない、治療の格差は開く、悪循環が生まれています。
これからも診療報酬の改善はないと思うので保険診療の質の向上はあまり期待されない方が良いでしょう。
私も保険診療で根の治療する時は基本ルーペで診療していますが、マイクロスコープの拡大率、精彩な画像診断が行えないのと時間的な制約、高価な使い捨ての機材の制約があります
そのため、出来るだけ根を削らないようにして再治療の難易度を悪化させない、再治療出来る回数を確保することを優先しています。
患者さんが歯の保存に料金に見合った価値をお持ちであれば、間違いなく保険外での診療をお勧めします。
そして出来るのであれば、神経の治療になる前に、小さい虫歯からダイレクトボンディングで治していた方が安く仕上がるのでオススメです。
と、いうわけでダイレクトボンディングの症例です。
歯科医師の方で、詰め物が気になるので治療希望とのこと
すごい段差、これで虫歯にならなかったのは歯磨きがよかったからでしょう
まあ、でも案の定保険の詰め物の下は虫歯でした
染めだしても染まりにくい所は拡大して診断して除去、細かい所の虫歯除去はやっぱりマイクロスコープじゃないと無理
虫歯全て除去して一安心してましたが、良く観察すると歯と歯の間にクラック（ひび）が入っています。
結局こんな小さなクラックでも残すと後で虫歯になってくるからしっかりと改善させないと駄目
見にくいけどクラックだけピンポイントで削除
隣の歯が傷つかないように金属のガード入れてます。
後は綺麗に詰めるだけ、セラミックインレーではこんなに綺麗に適合しない（個人の感想）
そもそもこの虫歯でセラミックインレーにするとかは健康な部分削りすぎて治療しているというよりも破壊することになるんじゃないかな、、、、
いい仕事しました。
根管治療から審美治療まで
2018年03月12日(月)
こんにちは、院長の岸川です。
同業者の方しか見てないだろうと毎回専門用語使ってブログ書いてますが、一般の患者さんでも見られている方が多くてビックリしています。
以前からダイレクトばっかり書いていたので根管治療についても軽く書いておこうかと思います。
皆さんは小さい虫歯なら保険外、保険内関係なく白く詰めれるのであまり治療に際しては気になさらない方が多いと思います。
実際、虫歯が進行して被せ物になる時に保険外か保険内かを選択するものだと思っていたとよく聞きます。
そして保険外を選択された時には”見た目”は大きなウェイトを占めていると思いますが、それと同時に”長持ちする”もしくは”生涯もつ”とそれが保険外の被せ物だと認識されているのではないでしょうか？
実際は様々な治療の上に歯の保存が成り立っているので、一概に被せ物を保険外にしたからといって大丈夫とは限らないのが現実です。
昔、メタルボンド（セラミック）を被せられた患者さんの再治療時です。
残っていた歯は感染が進んでおり、再治療はおそらく今回が最後になる（歯の治療回数には限界があります）状態です。
金色の金属が歯の根の奥までネジ切りされており、他院では除去する際に破折する可能性があると診断されたとのことです。
全くその通りで、専用の器具とマイクロスコープがなければ私も除去を試みようとはしないと思います。
破折しないようにするとなるとひたすらに金属をピンポイントで削るのですが、歯の厚みがそもそもないので0コンマ数ミリのずれで歯に穴が開くことになります。
1mm程度の大きさのバーで金属のみを選択的に削ります
しっかりと金属と歯の間も感染が進んでいるのもマイクロスコープを使用すればすぐに分かります。
今回は歯肉の下に虫歯が進行しており、その除去をしっかりして隔壁を形成しなければラバーダムが行えない状況です。
青く染めては除去を行い、科学的に徹底的に綺麗にします。
隔壁を作り仮歯を入れて今回は終了。次回から感染根管治療をスタートさせます、1回か2回で終わらせる予定です。
他の症例ですが、感染根管治療にも大きく難易度はあります。
歯肉が大きく腫れて来院されましたが、神経の処置は何もされていなかったので歯の内部が破壊されずに簡単に感染除去が可能でした。
こちらは感染が大きく進み、根の入り口までは何かのセメントで詰めてあったケースです。
４根管なのですが全て狭窄しており、超音波で少しずつ削りながら慎重に治療しなければなりません。
かなりの時間を使って治療しても成功率は6~7割が頭打ちと言われています（外科的な治療を除いて）
この根管治療の状態によっても歯が長持ちするのか、悪くなるのかは決まります。建物の基礎工事と同じで地盤をしっかりしておかないといくら豪華な家を作っても長持ちしないのと一緒です。
むしろ根管治療になる前の簡単な虫歯治療からしっかりした治療が必要だと考えています。
その方が料金も安いですし間違いなく歯が長持ちするからです。
最後に前歯の簡単なダイレクトを
術前
術後
前歯のダイレクトで重要なことは形態です。
歯肉をしっかり圧排して見えない所に段差が無いようにすることです。適当に前歯の隙間を詰めても虫歯や歯周病のリスクが大きくなるだけです。
マイクロスコープは本当に審美治療になくてはならない治療器具になりました。
MTA,ドッグスベストセメント,3-mix、、、神経を残すには
2018年03月05日(月)
こんにちは。
３月３、４日と神経を残す歯科治療の勉強を神戸で行って来ました。
皆さんはできれば抜歯を回避して一生自分の歯で生活する人生を希望されると思います。
だからこそ出来るだけ抜かない治療、削らない治療、早い治療に人気が集まるのだろうなと思います。
どのような治療が本当に歯を長持ちさせるかどうか患者さんは分からないから、選択基準がそのようになるのもしょうがないと思います。
私の場合は出来るだけ再治療にならない治療、自分の歯が長持ちする治療をコンセプトにしています。
その為に抜歯が必要だと判断する時もありますし、削らせていただくこともあります。
大事な事は出来るだけ早い段階で適切な処置をする事です
小さな虫歯の時は限りなく歯のダメージを減らすように削る量を少なくし、ある程度大きな虫歯（ここの診断が重要）は多少削ってでもクラウンにして歯の破折を防ぐように対応、神経まで達する虫歯は感染した神経を除去して部分的に神経の保存に努める、神経の治療は限りなく感染を防ぎ再治療を回避する
この為には
・マイクロスコープを使用したダイレクトボンディング、適切に最小限削り精密に適合よく詰める
・適合の良いクラウン（ただし必要な分だけ覆うように、削りすぎ厳禁、ここも意外と知られていない）かつ歯科技工士も仕事に加わる為、双方がハイクオリティー出ないと質が落ちる
・ダイレクトボンディングを併用した神経保存
・CT,マイクロスコープ、ラバーダム、その他海外から輸入した機材、薬品を使用した根の精密治療
まだまだ一つの歯をしっかり残すのに必要な事はありますがこれだけのことが出来てようやく歯の永続性に繋がります。
さて、前置きが長くなりましたがこの神経の保存を行う処置、その上で審美的に仕上げるダイレクトボンディングを今回学んで着ました。
この神経の保存に使う有名な治療法が題名にあったMTA,ドックベストセメント、3-mixだと思います。
当院はMTAしか行いませんが、その理由は
MTAは感染を完全に除去して神経を直接保護するように使用しますが
ドッグベストセメント、3-mix共に感染部分を神経の上に残してその感染部分の上に置いて殺菌の効果で虫歯を直すとしていることです。
歯科医師なら細菌のバイオフィルムは殆ど薬効なりの殺菌効果を防ぐ事は当たり前のことですし、この方法は神経が第二象牙質を作ってくれるか、残した細菌の毒素が神経を殺すかの博打に思えるからです。（個人の感想です）
まあ、他にもそんなに素晴らしいものなら世界的に歯科界で流行っててもおかしくないと思うのですが
知り合いの先生も、国内外の大学病院も、海外の有名な先生も使用している人が一人もいません
MTAは今は世界中で無くてはならない材料になっています。根の治療や神経の保存について、この材料の使用がもはや海外ではスタンダードなのです。
しかし、日本の歯科大学では全く教えてくれません。
このコンセプトを達成する為に沢山勉強しましたし、多くの設備投資をしました。
今回も歯の保存と審美を両立するのに大変価値のある２日間でした。
治療を受けられた方はご存知かと思いますが、このコンセプトを守った治療するのに1時間以上かかることがほとんどです。
もちろん保険外治療で、インプラントでもなければセラミックでもない詰め物ですが、私は最も価値のある治療だと思っています。
お休み頂き有難うございました。
虫歯の治療、予防（カリオロジー）について学んできました
2018年02月19日(月)
こんにちは、院長の岸川です
今月は日曜日一度も診療しないで勉強ばかりしています、申し訳ありません。
今回の勉強は虫歯について学んできました。
意味ある予防、意味のない予防、最善の虫歯治療
楽しかったです。
患者さんは歯科医師であれば当たり前に勉強しているだろう、何を今更と思われているかもしれません
実は日本の歯科教育ではどこまで削るか、どのように削った後に修復するか等の明確な基準は習いません。
術者の判断に任せられるのです
そして意外にもこの分野の勉強会は少ないです
そのせいか北は北海道から南は九州まで全国から受講の先生が来ていました
虫歯の削除は歯科医師の感覚で行うことが多いと思います。
なのでその先生の考え方、知識で削り方も大きく異なってくるということです。
じゃあ虫歯の治療は削りすぎたり（オーバートリートメント）、削り足りなかったり（感染の残存）が人によって起きるじゃないかと思われるかもしれません。
その通りです、むしろ虫歯というものを歯の脱灰、融解と捉える（細菌感染はしていても硬い歯は残す）か細菌の侵入範囲（感染範囲の徹底的な除去）と捉えるかで削る量に大きく差が出てきます。
正確に”虫歯”をぴったりと削ることなんて不可能なのです
そして私も今行っている治療が最適解なのか知りたくて参加してきました。
講演者の方々でさえ意見の食い違いが見られてとても有意義な時間でした。
下は日本歯科保存学会の治療ガイドラインです
これは染色液で虫歯を染めた後にどの色まで削るかを定めたものですがDくらいとなっています。
プロピレングリコールなので少し染め残すのが正しいとされています
実はこのどのくらい染まっていれば削るのか、の統一が現在もまだ確定していません。
当院では少し分子量の大きいポリプロピレンの染色液を使用しているので基本的に染め残さないようにしています。拡大視野で治療していると染め残しが多く、色ついたまま詰めるのが気になってしまうので、、、、
他にも、私は保険治療で行う虫歯の削除と保険外で行う虫歯の削除で考え方を変えています
保険治療では硬さが判断基準で歯を削っています。歯質をできるだけ保存して細菌感染している部分はシールドレストレーションの考え方をしています。
今回の講演者の猪越先生もこちらのやり方を強く推奨されていました。
大学病院でも硬さで判断していましたし、殆どの歯科医院が硬さのみで判断していると思います。
ですが保険外は少し考え方を変えています、細菌感染部分の妥当な範囲での削除を行います。もちろん削る大きさによって歯の強度が変わるので”妥当”な範囲としているのですが。
削る量を少し増やしてでも感染を除去したいと思っています。それは以前もブログで書きましたが精度を高めた治療を行いたいと思っているからです。
また、削る量が増えれば神経のことも考えた術式を取らなければなりませんが、ラバーダム、MTA等の準備が必須になり時間も一つの歯に1時間はかかります。
接着強度も適合性も違うので基本的に再治療にならないように仕上げているつもりで処置しています。万が一でも感染した層によるトラブルが起きないようにと思っているからです。
神戸の高田先生（今回の勉強会の主催者の先生）がこの考え方でダイレクトボンディングをされています。３月に２日間かけて神戸まで再度勉強してきます。
今回の高田先生の題目は『攻めの保存治療』でした、本当に凄い。歯の保存、神経の保存にとてつもない熱意を感じました。
保険治療はできるだけ歯質を残しておくと再治療になった場合のメリットが大きいのです、接着強度が弱い為に詰め物と歯の隙間から細菌が侵入した場合にも削りすぎていない層が有利に働きます。
つまり、術後に詰めたところの細菌感染が起きる可能性を考えて処置します。
（歯科関係者の方ならそもそもレジンの収縮が細菌より大きいと思われるかもしれませんが、接着させる場所の弾性やエナメル小柱も考えて適正に詰めると今の歯科材料ならリケージには抵抗出来ると思っています。）
簡単にいうと、保険治療のレジン修復で大きく削るのはリスクが高く、保険外のダイレクトボンディングでは感染を出来るだけ少なくすることにメリットを感じたからです。（セラミックインレーは完全に削り過ぎだと思うのだが、、、ケースによるけど）
どのような治療も考えておかないといけないのは再治療です、再治療を想定されていない修復歯の治療が非常に大変です。
自分が行う治療方法によって歯の寿命が変化することを考え、メリットとデメリットを考えた上で最適な治療術式を選ぶのが大事だと思っています。
