毎月、東京でお勉強
2018年06月16日(土)
今月も5-Dに行ってきました。
今回はずっとマイクロスコープの実習で、結構しんどかったです。
臨床の方がキツイんですけどね、自由診療でじっくりやるのも結構大変で、、、、、
１時間半〜２時間治療に専念するのですが、それが大体２セットぐらいかかります。
料金的には実はギリギリの設定にしています、根の治療は本当に難しい。。。。
でも歯の保存の話になると避けては通れないのも事実。
自由診療の根管治療を行ってもそんなに利益もなく、しかし抜歯になるよりかは知っておくだけでも利益になるのかなと思いカウンセリングを行う。
しかし本質を伝えるのは本当に難しい。
まあ、大学卒業した歯科医師が丸二日かけて講義を聞いて理解する内容を30分足らずで説明するのが無理なんだろうと思われる。
カウンセリングも時間割いたはいいけどクレームになったりしたので悲しい気持ちになりました。
保険治療は全国どの歯科医院も一律同じ料金なので歯科医院によって高い、低いもありません。
当院も保険医療機関なので保険診療をメインで行なっております。
保険治療には保険外の薬は使えないものの、知識や技術の応用で対応しています。
そんなマイクロスコープ精密診療ですが、今回はマイクロ縫合もじっくりやってきました。
下は血管縫合実習のものです。
歯医者ですが、血管縫合も実習しまして、めちゃくちゃ細い糸で血管を縫い合わせることの難しさを知りました。
出来る人尊敬します。これはしんどい。
私は自分の出来ることを少しずつ頑張っていきます。笑
最後に、以前神経の保存を行ったケースで経過が良かったのでダイレクト行いました。
歯の半分以上が虫歯で無くなり、神経をMTAで保存していました。
ダイレクトボンディングでこんな感じに治療して終了。
いい仕上がりでした。
MTAによる歯の神経を残す歯科治療
2018年05月14日(月)
お久しぶりです。
あっという間に前回の更新から一ヶ月が経過してしまいました。
早いもので今月末で開業して半年が経とうとしています。
自由診療と聞くと皆さんは白い歯、セラミック、矯正治療、ホワイトニング、インプラント等が思い浮かぶと思います。
私の歯科医院ではダイレクトボンディング、精密根管治療（MTA併用）が圧倒的に多いです。
恐らくは歯を綺麗に直したいけど最小限にしか削りたくない、根の治療何度かやったが抜歯と言われたがなんとか残したい。このような方が昔に比べて増えてきたのではないのかなと思います。
セラミックは金属に比べて材質の面で多くのメリットを持ちます、しかし反面金属に比べ歯を大きく削らなければなりません。
セラミック治療を行うのであれば土台がしっかりした状態で再治療にならないように精密に行うことが多くの歯を削るというデメリットに勝るメリットを獲得できるのではないかと思っています。
本当に歯を長く残したいと思われるのであればまずは歯の神経を残すことです。
神経と取るということはその歯の血管も同時に除去し、歯への血流が無くなります。
簡単に言うと、”生きた歯”から”死んだ歯”に変わります。
染みる痛みを訴えることもなくなりますが、バイ菌に歯が侵されようと抵抗することも出来なくなります。
結果、歯の内部が細菌の溜まり場になり歯茎が腫れたり、骨が溶けたりします。
それを治す治療が歯の根の治療（根管治療）なのですが、、、、日本の保険治療の成功率は調べればすぐにわかると思いますので詳しくは記載しません
一つ言えることは歯の内部で悪さをする細菌は治療してあげればその時は改善することが多いです、嫌気性菌かつ浮遊菌も多いので洗うだけで数が減るからです。しかし、痛みがなくなるだけで蓋をすると同時に再度ゆっくりと感染は広がり、再度症状が出る頃にはもっと難治性になっているのが多いと感じています。
いくら歯ブラシを頑張ろうと歯の根の感染はどうしようもないのです。そのせいで歯周病の症状のように歯がグラついて抜けることもあります。
このようにならない為に歯の神経を残す選択は非常に有効です。
歯の神経を取る行為が大きく歯を削ることになることが多く、その後に被せ物にしなくてはならなくなるケースが殆どです。
歯を削らない、歯に優しいのはどのようなことなのか、しっかりと考えてから治療の選択をされたほうが後々後悔しないと思います。
MTAセメントを使用した神経保存。
お口の中の細菌数は直腸（排便）の中の細菌数とほぼ同じです。傷の手術、ましてや神経の手術を行うのに環境整備は必須です（ラバーダムの使用）
右上の一番奥歯の葉と歯の間かなり大きな虫歯
虫歯除去、出血もなく組織も正常なことを確認
MTAで封鎖して１日目終了（1,5万円）
処置後の痛みもなし
数日後、神経の反応が正常なことを確認しダイレクトボンディングへ
この際に古い詰め物を全て外しました。数日したら色も馴染んでくるでしょう。
ダイレクトボンディング（4,3万円）神経の保存はダイレクトボンディング前提の処置です。
別症例
他院でセラミック治療したが染みて酷い。
除去してみると真っ黒な状態、感染の残存。
この時点で神経まで到達している虫歯だと判断。
保険治療では使わないバー使用（目的が違う）、保険の虫歯除去は硬いところは削れないようにバーの材質を変えている。以前のブログで記載したように考え方が変わります。
MTAで詰めた後に感染して欲しくないので外側はレジンで隔壁作成。
神経の炎症も多少認められるがこの程度は問題なし。
MTAで封鎖
このように神経を温存できるのもMTAセメントがあるおかげです。
他のどのような薬も良好な結果を出すことは難しいと思っています。
ラバーダム、マイクロスコープによる神経の毛細血管の観察、適切なう蝕除去ツール、MTA、ダイレクトボンディングが揃うことで歯に優しい、私が最も価値があると思う、歯科医療が出来ます。
勘違いされる方もいらっしゃると思うので、今回のケースのように神経が虫歯の除去中に見えれば普通であれば、神経の除去が必要になります。
保険治療でも神経の上に水酸化カルシウムで保護する方法がないわけではありませんが、成功率も低い上に失敗した時の根の治療の難易度がかなり上がります。
保険治療ならその場で神経の治療した方が根の治療の成功率を考えるとまだマシだと思われます。
ダイレクトボンディング症例
審美性を気にされながらも削ることに抵抗ある方におすすめです
歯は一切削っていません。歯間乳頭も綺麗です。
GWは開業して久しぶりに休日らしい休日を過ごしました
福島の霊山に行ってきましたが最高に気持ちよかったです。
入山前は曇りでかなりガスっていました
山頂前には晴れました
いつも休みの日はセミナー、病院の事務関係が立て込んでいたので良い息抜きになりました
5-D Japan アドバンス年間コースが始まりました
2018年04月11日(水)
最近忙しくなかなかブログの更新が出来ない状態が続いて楽しみにしている方がいるとは思わないのですが、申し訳ございません
先週の土曜日、日曜日にお休みを頂き東京で年間通しての勉強が始まりました。
懇談会。私だけカメラ目線です
昨年は5-D Japan インプラント・ぺリオコースを受講して基礎から大学で勉強したこととの違いに驚いたことを思い出します。
医療は特に知ってるか、知らないかで大きく治療方針が変わってきます。
今回のアドバンスコースは3年待ちのセミナーですが、初回から凄い講演でした。
日本の歯科治療の再治療率の高さ、質の低さから、「治しているんじゃない、別の病気を作っているだけ」と始まりラバーダムしない医者は治療するべきでない、マイクロスコープは必須の道具だと仰られていました。
、、、、、マイクロスコープは全国の歯科医院で5~7%ぐらいしか普及してない。。。。
私も根の治療にはマストのアイテムだと思いますが、保険診療で日常的に使用すると、半年後には閉院していると思います。
それ程に”視えてしまう”道具です。使用すると必ず多くの改善点が視えます。その改善点は0.数ミリの世界での話です。
それをしっかり行うと１日に治療できる人数は6人程度になってしまいます。
当院では自由診療で対応していますが、時間が多くかかる、海外製品のコストも高いので利益は低いです。それでも長持ちさせたい、満足いく結果を得たいと思うので長時間の予約は確保するようにしています。
カウンセリングさせて頂き、歯の保存について共感を感じて頂ければ幸いです。
最近は自由診療で歯の保存を望まれる患者さんも多くなり、予約が確保し難い状態が続いて申し訳なく思っています。今後少しずつ改善していくよう努力しますので、ご理解いただければと思います。
話が逸れましたが、その勉強会で日本最先端の知識・技術を学んできます。 歯のデッサンもありましたが私の絵心なさ過ぎて綺麗に書けません。これも練習あるのみですね。
何症例かマイクロスコープで視えるケースを紹介したいと思います。
歯の保存しようとして破折していた症例。
外科も加えて保存しました、経過観察中です。
被せ物を外したら根の中で虫歯が広がっていた状態
被せ物外した直後
青く染まったところが感染部位。全部真っ青
歯の厚みを見て可能な範囲で除去。保険治療での限界か、、、、
削らない治療の結果の破折。削らない=長持ちするは歯科医も信じている迷信です。
間違いなく歯の状態を考えないと長持ちしません
破折部分を除去すると詰め物と歯の境目に感染が（黒いところ）
接着も全然していない、、、、、、
破折部の隔壁作成、一応感染部分を染め出すと根の中まで染まる状態。。。。
元々感染残っていたのかな、、、ルーペや裸眼では感染の徹底除去は難しいと思う。
歯肉の下深くまで進んだ虫歯
他院ではずっと経過観察されていた模様
隔壁作って感染染め出し、やっぱり真っ青に染まる
Cシェイプ、GPで綺麗に詰めるのは至難の技。やっぱりほとんど詰まっていない
次回ラバーして治療予定
見た目はそんなに大きくない虫歯
実は中で神経に達するほどの大きさになっている虫歯
もちろん、虫歯を徹底的に除去すると神経は露出する状態
この状態であればしっかり対応すれば神経を保存することが出来ます。
神経を抜くと本当に歯の維持が困難になることがあります。このタイミングでしか行うことが出来ない治療ですが、最も価値がある治療と言えるでしょう。
最後に前歯の隙間改善
ダイレクトボンディングなので一切歯は削っていません、歯肉の中に段差も全くありません。
歯を残したい、審美を改善したい方はご連絡ください。
院長
悪くなる前に的確な治療を
2018年03月23日(金)
こんにちは。岸川デンタル院長の岸川です。
最近は根の治療が多く、状態が悪化してから転院されて来られる患者さんが増えているように感じます。
根の治療はその歯の寿命を決める大事な部分ですが、実際どのような治療なのか把握されないまま治療を終えられる方が殆どではないでしょうか？
世界的には治療の料金は技術が難しければ高い傾向にあります。
根の治療は歯科治療の中でも特に繊細な技術が必要になる分野です。歯を保存する最終手段の分野にもなるので料金は高額に設定されていることが多いです。
具体的に奥歯の神経の治療の料金を海外と比較してみると
日本は６千円以下ぐらい
対してフィリピンやマレーシアでは6万円ぐらい
例えばその国の物価に対して料金設定されているマクドナルドの値段はもちろん日本が高いです。
それほどに日本の保険診療の料金は突出して低く抑えられています。
皆さん日本が特別に高い技術でハイクオリティーな治療が低価格で受けれると思われるかもしれませんが、、、、、、、
安かろう悪かろうになっているのが実情です。
そもそも海外では良い材料、器具は高い治療費があるために使用しても利益がありますが、日本ではそもそも赤字になる事は出来ないので安くなければ売れません
すると良い器具、材料は大量受注が無くなるので日本で購入すると海外の３倍程の価格になってしまい、ますます売れない、治療の格差は開く、悪循環が生まれています。
これからも診療報酬の改善はないと思うので保険診療の質の向上はあまり期待されない方が良いでしょう。
私も保険診療で根の治療する時は基本ルーペで診療していますが、マイクロスコープの拡大率、精彩な画像診断が行えないのと時間的な制約、高価な使い捨ての機材の制約があります
そのため、出来るだけ根を削らないようにして再治療の難易度を悪化させない、再治療出来る回数を確保することを優先しています。
患者さんが歯の保存に料金に見合った価値をお持ちであれば、間違いなく保険外での診療をお勧めします。
そして出来るのであれば、神経の治療になる前に、小さい虫歯からダイレクトボンディングで治していた方が安く仕上がるのでオススメです。
と、いうわけでダイレクトボンディングの症例です。
歯科医師の方で、詰め物が気になるので治療希望とのこと
すごい段差、これで虫歯にならなかったのは歯磨きがよかったからでしょう
まあ、でも案の定保険の詰め物の下は虫歯でした
染めだしても染まりにくい所は拡大して診断して除去、細かい所の虫歯除去はやっぱりマイクロスコープじゃないと無理
虫歯全て除去して一安心してましたが、良く観察すると歯と歯の間にクラック（ひび）が入っています。
結局こんな小さなクラックでも残すと後で虫歯になってくるからしっかりと改善させないと駄目
見にくいけどクラックだけピンポイントで削除
隣の歯が傷つかないように金属のガード入れてます。
後は綺麗に詰めるだけ、セラミックインレーではこんなに綺麗に適合しない（個人の感想）
そもそもこの虫歯でセラミックインレーにするとかは健康な部分削りすぎて治療しているというよりも破壊することになるんじゃないかな、、、、
いい仕事しました。
根管治療から審美治療まで
2018年03月12日(月)
こんにちは、院長の岸川です。
同業者の方しか見てないだろうと毎回専門用語使ってブログ書いてますが、一般の患者さんでも見られている方が多くてビックリしています。
以前からダイレクトばっかり書いていたので根管治療についても軽く書いておこうかと思います。
皆さんは小さい虫歯なら保険外、保険内関係なく白く詰めれるのであまり治療に際しては気になさらない方が多いと思います。
実際、虫歯が進行して被せ物になる時に保険外か保険内かを選択するものだと思っていたとよく聞きます。
そして保険外を選択された時には”見た目”は大きなウェイトを占めていると思いますが、それと同時に”長持ちする”もしくは”生涯もつ”とそれが保険外の被せ物だと認識されているのではないでしょうか？
実際は様々な治療の上に歯の保存が成り立っているので、一概に被せ物を保険外にしたからといって大丈夫とは限らないのが現実です。
昔、メタルボンド（セラミック）を被せられた患者さんの再治療時です。
残っていた歯は感染が進んでおり、再治療はおそらく今回が最後になる（歯の治療回数には限界があります）状態です。
金色の金属が歯の根の奥までネジ切りされており、他院では除去する際に破折する可能性があると診断されたとのことです。
全くその通りで、専用の器具とマイクロスコープがなければ私も除去を試みようとはしないと思います。
破折しないようにするとなるとひたすらに金属をピンポイントで削るのですが、歯の厚みがそもそもないので0コンマ数ミリのずれで歯に穴が開くことになります。
1mm程度の大きさのバーで金属のみを選択的に削ります
しっかりと金属と歯の間も感染が進んでいるのもマイクロスコープを使用すればすぐに分かります。
今回は歯肉の下に虫歯が進行しており、その除去をしっかりして隔壁を形成しなければラバーダムが行えない状況です。
青く染めては除去を行い、科学的に徹底的に綺麗にします。
隔壁を作り仮歯を入れて今回は終了。次回から感染根管治療をスタートさせます、1回か2回で終わらせる予定です。
他の症例ですが、感染根管治療にも大きく難易度はあります。
歯肉が大きく腫れて来院されましたが、神経の処置は何もされていなかったので歯の内部が破壊されずに簡単に感染除去が可能でした。
こちらは感染が大きく進み、根の入り口までは何かのセメントで詰めてあったケースです。
４根管なのですが全て狭窄しており、超音波で少しずつ削りながら慎重に治療しなければなりません。
かなりの時間を使って治療しても成功率は6~7割が頭打ちと言われています（外科的な治療を除いて）
この根管治療の状態によっても歯が長持ちするのか、悪くなるのかは決まります。建物の基礎工事と同じで地盤をしっかりしておかないといくら豪華な家を作っても長持ちしないのと一緒です。
むしろ根管治療になる前の簡単な虫歯治療からしっかりした治療が必要だと考えています。
その方が料金も安いですし間違いなく歯が長持ちするからです。
最後に前歯の簡単なダイレクトを
術前
術後
前歯のダイレクトで重要なことは形態です。
歯肉をしっかり圧排して見えない所に段差が無いようにすることです。適当に前歯の隙間を詰めても虫歯や歯周病のリスクが大きくなるだけです。
マイクロスコープは本当に審美治療になくてはならない治療器具になりました。
