すっかり秋になりました
2019年09月20日(金)
久しぶりの更新です
9月15日、東北大学病院の研修医の先生方が3名当院の治療の見学にいらっしゃいました。
他県の歯科医師の先生から当院の見学を勧められたようで、嬉しい事です。
歯科医師として働いていく事で考え方等を伝えましたが、これは歯科医師一人一人構築されるものなので難しいですね、、、
今後も後輩に負けないように診療アップグレードしていければと思います。
5-Dのセミナーが終了してしばらくブログはお休みしておりました。
予約が確保し難い状況を改善するために、勤務医の百々先生に来て頂いております。
元々は東北大学の1年下の後輩で、同じテニスサークルに所属しペアを組んでいました。
勤務医の先生を雇用する時に難しいのが得意分野だったり、向上心があるのかの見極めだと思っています。
なので、できれば知り合いの先生から常勤の先生はお願いしたいと考えておりました。
ルーペ（拡大鏡）は使用するのか、セミナーや勉強会に自発的に参加しているのか
今まで1人で勉強することが多かったのですが、向上心がある仲間が増えるとモチベーションも向上しますね。
そんな百々先生ですが、休みを使って勉強頑張って頂いております
歯周病学会や
歯の根の治療等
今度東北大学関係で発表するとのことで、感心しております
色々とこのようなブログを書いておりますが、私の病院は一般的な保険医療機関の１つに過ぎません
保険診療を基本として日々診察させて頂いており、治療は基本30分、経過観察や消毒等の診察は治療の合間に見ております。
大学病院では患者さん1人に保険診療で90~180分まで診察時間を確保できますが、当医院では申し訳ないですが難しいです。
なので大学病院等での治療を受けられてきた方で当院に来院される方は、その点ご理解いただければと思います。
客観的に直せるもの、レントゲンやCTに移る病気や虫歯、歯周病は治療して改善させますが、歯の周囲の違和感、舌や口腔内の痺れ、時には歯の痛み（筋膜痛の錯誤通含む）は問題点があれば治療して経過を見て改善なければ、他の疼痛専門外来医療機関への紹介かより長期間の経過観察となります。
例を挙げれば、
内科、口腔外科等で口腔内の痺れや痛みの原因が分からずに来院された方は、虫歯も悪習癖もありませんでした。
私の病院にいらっしゃった時は舌の萎縮が現れていたので鉄か亜鉛またはビタミンB12の欠乏等の異常が考えられます
しかし、これまでの血液検査で鉄の項目は検査されててもビタミンB12の項目がなかったので、追加で再度検査依頼を抱いたところ悪性貧血（ビタミンB12欠乏）の診断でその治療により口腔内の痺れ、痛みが改善された方もいらっしゃいます。
なので感覚的な異常の改善の為に当医院で治療を行い、症状の変化が見られない場合は診断が難しくなります。
客観的なものであれば治療が必要なのでご説明しますが、それが感覚異常とリンクしているかは実際治療して見ないと判断出来ないことも現実あるからです。
特に筋膜痛は歯の痛みに似た症状も引き起こすことがあるので要注意です。
話は変わりますが、
歯内治療も毎回根の先まで治療出来ればいいのですが、それが難しい時もあります。
金属が根の先に詰まってしまっているケースです
専門家でないと分からないと思いますが、根の中に金属が見えます（左側の黒い穴の中）
色々と器具を使って取れてきたところです
今度は右の穴の中の金属を除去しようと試みますが、途中で金属が折れて根の先端に少し残りました
金属は残っていますが、痛みの再発もなく治癒も良好です。
金属が感染源にはならないのですが、しっかり薬剤で洗浄しようとすると取れればいいなといったところです。
治療は綺麗に詰めることでも、金属を取ることでもないと思っています。
感染しているものが取れて、生体の治癒反応がみられればそれは良しと判断します。
私は自分に出来る範囲内での治療を行います、どうか保険医療機関の一つということをご理解いただき来院の程宜しくお願い致します。
5-D アドバンスコース終了
2019年02月18日(月)
今月無事に一年間の歯科治療のセミナーが終わりました。
最終日は講師の先生方の伝えたいことを一日聴講する日だったのですが一番面白かったですね。
歯科治療には様々な方法や考え方があり、歯科医師は様々な考え方や知識を総合して治療法を決定します（保険の制約もありますが）
自分が選択しないだろう治療方法もこの聴講の中で「出来れば避けたい方法」として治療の経過を見せて頂くと
ああやっぱりな、と思えたり
ハイレベルなケースを見ると歯科治療の難しさを痛感します。
今後も知識のアップデートを行いながら、患者さんに還元出来ればと思います。
私は治療はシンプルに、トラブルが起きたら対応しやすく、患者さんの侵襲を少なくを基本的に考えています。
抜歯後はインプラントを避けることが可能であれば検討し、削らずに済むのであれば提案してみるようにしています。
根が割れて抜歯が余儀なくなった後の状態ですが噛み合わせをみるとセラミックの接着ブリッジも適応と考えました。
特にインプラントの場合は造骨も必要になる可能性があります、接着ブリッジであれば一本の歯の裏側を最小限に削り対応可能です。
この接着ブリッジの場合は仮歯や接着前の処理を工夫しなくてはいけませんが殆ど歯を削らずに（左隣の歯の裏側のみ一層削っています）この結果であれば歯の保存に貢献出来たのではないかと思っています。
他にも
審美的な改善を希望された患者さんです
矯正治療もお話しましたが承認を得られず、歯周外科とダイレクトボンディングで対応しました。
歯は一切削っていません
歯肉は単に切除すればいいわけではなくなぜこの形態になったのか、骨はどの位置にあるのかを確認する必要があります。
必要に応じて骨も理想的な形態に調節をかけた上で歯肉の形態も仕上げました。
歯を削っていないことはその後のトラブルへの対応も非常に簡単になります
車でも車検したり、メンテしたり、パーツ交換したりと必要になるのと同じく、口腔内もメンテが必要だったり、修復が必要だったりします。
いかに自分が対応可能な形で仕上げるかは大事な事だと思います。
気になるかたは一度ご相談してください
明けましておめでとうございます。
2019年01月21日(月)
ブログを更新しないまま数ヶ月、時間が経つのは早いですね。
最近は寒さも厳しくなり、体調不良でのキャンセルの方が夏より多いです。
健康が第一です、体調が優れない方は無理せずご連絡頂ければと思います。
私も体が資本なので気をつけます。
さて、先週も月に一度２日間の勉強会に東京に行ってきました。
早いもので来月で一年コースが終わりを迎えます、母校の大学年間授業料の３年分がこの一年コースにかかりました。
2年前にも別の一年コースに行きましたが、基礎からアドバンスにかけて大事なことは基本的なことを確実にやるかどうかです。
知識は最先端の知識がアップデートされ、様々ある治療法でのトラブルなり利点なりを聞けます。
これは学会なり歯科雑誌なり、また海外の論文で発表されたやり方を実際やられた先生がどんな経過をたどったのか、このやり方はあまり論文通りにならない、バイアスがかかりすぎて参考にならない等教えて頂けるので患者さんに不要な治療法の提案が避けられたり、低い侵襲で治療の提案が可能になったりと大変参考になりました。
まあ最近はもっぱらインプラントを含めた治療の勉強していますが、当院では抜歯前に保存する治療の提案ばかりなのでちょっと実践的ではないのですが、、、
毎回実習が長時間確保されていて今回も豚の骨を使った骨造成、インプラント、歯肉造成の実習でした
新しいマテリアルなり使えていいのですが、歯科材料は高いですね。
豚の骨に使っている金属のシートは骨造成に使うのですが一枚３万円程だったかな？
人工骨補填材や、骨再生薬剤も数万円です。あれ？当院で骨造成やったら材料代だけで料金オーバーする、、、
ケースによって料金も考えないといけないですね、、、、
ブログだとダイレクトの話ばっかりしてきましたが、ちゃんとセラミックも行なっています。
歯の脱灰が進んだ状態です、歯と歯の間も保険の詰め物が入っていて着色、虫歯になっています。
このようなケースではダイレクトよりもセラミックのラミネートベニアの方が有利です。
上前歯４本にセラミックしています。すぐに歯茎も馴染みました。
表面一層削る必要はありますが、色の変化がない、脱灰しない、同時に作成する際は色の統一感が出る等メリットも多いです。
患者さんに治療する際はあまりしつこくないように治療法の提案もしますが、他院で抜歯と診断された歯を自由診療で残すと、他の歯も保険外での治療を希望されます。
ただし抜歯と診断される歯は致命的に感染が進んでいるか、歯周病が進んでいるか、虫歯で崩壊しているかなので最善を尽くしても治らない可能性があります。
それでも少しでも治せる可能性があり、感染の再発が少ない方法があるならと希望されます。
自由診療も万能ではないので悪くならないようにセルフケアと早期治療、定期検診が大事ですね。
例えば下の歯は歯周病の進行、歯の内部の感染も進んでおり、歯周外科よりも歯を一度抜歯して歯の先端の感染部の除去も試みた症例です。
治療前は歯がグラグラと動いていましたが、今ではしっかりと噛める状態まで回復しました。
黒いものは全て歯石です、抜歯しないと残さずきれいにするのは困難でしょう。
綺麗にして再度口の中に戻します。
もちろん事前に歯の内部の消毒と感染の再発防止の為にMTA（セメント）で歯の内部を封鎖しています。
現在は他の歯の感染の処置を行なっておりますがそちらも現在は良好に経過しています。
マイクロスコープで歯の内部の感染を徹底的に除去したら腫れもそれからは一切出てきていないのでとりあえず安心しています。
こちらは一本のみセラミックで治療していますが、色合わせの難しさを実感します。
他にもホワイトスポット（歯の白い濁り）とハト派の隙間の治療希望だったのですが
最小限に歯を削るダイレクトで対応しました、治療中は歯は極度の乾燥に晒されるのでより白く色が変わります。
当然最小限にしか削っていないので残したエナメル質の白さを拾っているのでしょうが、経過観察で問題ないと私は判断しました。
それでも患者さんにはやはり色の出来に満足いただけなかったのですが
次回来院時にはすっかり馴染んで歯の変色もありません、術後に満足されたようでした。
手を加えていないですが、これだけ歯の色は乾燥で変わります。
でもやはり一番多いのは前歯の隙間を綺麗にしたい方が当院では多いです。
出来るだけ満足いただけるようこれからも頑張りたいと思います。
今年もよろしくお願いいたします。
生きている歯と死んでいる歯の違い
2018年09月24日(月)
お久しぶりです、最近はめっきりブログの更新が途絶えておりました。
診療も忙しくなり、記録を行う（写真で歯の状態を残す）時間が無くなってきているなと思う毎日です。なんとかしたいとは思っているのですが、、、
日々の診療で多く遭遇するのが歯の再治療です。
いつも患者さんに神経の治療はされている歯の内部に感染が起きて炎症が起きていますよと説明する時があります。
なぜ治療した歯で感染が起きるのかはこれまでのブログでもお話させて頂きましたが、生きている歯は血が巡っていて自分の免疫により無菌状態が保てます。
それとは逆に神経の治療を行った歯は血管も同時に取っているので自分の自己免疫が歯に働かなくなります、この時点で歯の内部に感染は確実に起きます。
大事なのは感染を最小限に止めることが出来るかどうかです、お口の中の湿度と温度は細菌の培養にはもってこいの環境と言えます。
感染が広がれば広がるほど再治療の難易度は上昇します。治療すれば確実に治る状態では無くなってしまう為、外科処置が必要になったり時として抜歯の宣告を受けてしまうことになるかもしれません。
そうならない為に神経を保存することに価値があります。
MTAのセメントを使用して極力保存可能な状態であれば残しますが、医療に100%がないのも事実です。
神経の感染が大きければ大きいほど、かつ歯肉の下に及んでいればより神経の保存は困難になります。
セラミックの詰め物の下で虫歯が広がっている状態です。
詰め物を外して虫歯を除去して生きましたが、神経も部分的に切除しなければならない状態でした。
MTAで神経を保存してダイレクトボンディングを行いましたが数ヶ月してくると噛んだ時に痛みがあるとの事でした。
この段階で再治療に移ります、部分的にでも再度神経が温存できれば再度温存する予定でしたが、マイクロスコープで確認すると感染のさらなる拡大も考慮して神経の治療をさせて頂きました。
ただし、ダイレクトボンディングで虫歯の所は治療している為、歯を削る量は必要最小限に行いながら４つの神経を治療して、削った穴はレジンで封鎖しています。
ダイレクトの適合も問題ないですね。
今回は歯を大きく削らずに治療終了としていますが、保険治療では殆どのケースが被せ物で補強した方が歯の破折には抵抗出来ると思います。
他に患者さんにお話する事として歯の破折があります
歯は人によって割れる事もあるという事です
歯の根まで及ぶ破折は根の部分的な除去、もしくは抜歯になってします為、歯ぎしりや食いしばりを持つ方で歯の状態からマウスピースでの予防をオススメさせていただく事もあります。
他にも前に行った治療では大丈夫だと言われたのに、今回の再治療では抜歯と言われる事もあります。
毎回歯の状態は悪くなるので、同じ歯の根の治療でも条件が全く異なってくるのです。
もう歯の半分が歯肉の下まで虫歯で感染しています、再治療の度に歯がどんどん無くなってしまい骨の近くまで虫歯になると歯周外科治療が必要になるケースが多くなります。
もちろん、抜歯を診断される事も多いです。
そのような場合レジンで隔壁（唾液の排除など）を作っての治療になります
歯が根しか残っていないケースではヒビが見つかる事も多いです、、、、、
この場合は感染を食い止めることが不可能となります、、、、、、
ヒビがなくても
歯の感染の程度が大きければ当然治療の難易度も上がります。
歯の根の治療は本当に人それぞれの問題点がある為、一概に同じ治療で対応できる事はあまりないと思われます。
少しでもトラブルが小さい内に対応した方が良いので歯の定期検診には来て頂きたいと思っております。
噛み合わせの重要性
2018年07月03日(火)
どうも、院長の岸川です。
今回も東京に勉強しに行って来ました、大学で教わることとは全く異なる考え方、知識を教わりました。
ある程度は知っていましたが、発生学、生物学も含めて歯の形態を教わるといかに天然歯が大切か、天然歯の模倣が重要かが分かります。
患者さんにもお話しさせて頂く事もありますが、人の歯は垂直方向に機能する分には周囲の筋、歯牙、歯周組織には害が起きないようになっています。
しかし、歯の磨耗、治療によって歯の形態が変化する事でただ噛むだけでは食物を細かくする事ができなくなり、すり潰す為に歯を横に動かして食事するようになります。
そうなる事で前歯のすり減り、顎関節の負担、噛み合わせの変化、一番困難になるケースが気道の圧迫や顎関節の位置変化による耳介側頭神経の障害における顎顔面領域の疼痛です。
そこまで噛み合わせが変化するともう普通の治療では改善は難しくなります。
4歳児ぐらいは食事する時の顎の動きは乱れて一貫性がないですが、成人すると噛み合わせに問題がなければ垂直な動きに統一されて行きます。
しかし、噛み合わせが悪いと（元々が開口、反対咬合だったり、治療による噛み合わせの変化）この顎の動きは4歳児と同じような乱れた動きになるそうです。
そして乱れた噛み合わせに合わせて顎がズレて適応するのでそのズレを発見する事も難しいのです。
患者さんの前に出てくることは無いですがこの咬合器も噛み合わせの治療の為に購入しました、結構高価な買い物でしたが噛み合わせを見るには必要なものです。
但し、やはり噛み合わせの治療は簡単に出来るものでは無いことが日本でのトップレベルの治療をみると思います。
なので、必要なことはいかに噛み合わせをズラさないで治療をするのかが重要だと思います。
その為には精度の良い被せ物をしっかりと天然歯を模倣した状態で再現することです。
天然歯を模倣することで咀嚼効率が低下せずに、顎の動きに変化を起こす可能性が少なくなります。
平坦な歯の形態はやはり咀嚼効率も低下、顎の動きの乱れが見られるようになります。
上のセラミックは当院が契約している技工士の方（セラミスト:セラミック専門の歯科技工士）に作って頂いたものですが、やはりしっかりと歯の形態が模倣されています。
その人の元々の歯の形態にもよりますが、保険の被せ物はやはりある程度の模倣が限界なのかもしれません。
それでも噛み合わせの調整の際は出来るだけ咀嚼効率も考えた調整をしていければと思っています。
セラミックには他にも様々なメリットがありますが、大事なことは誰が作るか、たとえセラミックの材料を使ったとしても歯の形態を考慮した形で仕上げてくれる技工士の方でないと、、、、、
うまく伝えられたか疑問ですが、歯科治療は本当に小さいことの積み重ねです。小さな綻びが積み重なると顎の変位、顎顔面領域の神経痛など様々なトラブルに繋がる事もあるというです。
今後もできる限り歯科診療頑張っていければと思います。
